「滞在」お申込書
基本情報
お名前* 姓名 例：伊太利亜
オナマエ* 姓名 例：イタリア
ご住所* 郵便番号〒- 例：123-4567
都道府県例：ラツィオ県
市区町村例：ローマ市緑区
以降の住所
例：中沼0-1-2
＊町名・番地等をご入力下さい。

例：アパルタメント111号
＊ビル・マンション名・部屋番号等をご入力下さい。
電話番号* -- 例：012-345-6789
＊ご自宅の電話番号をご入力下さい。
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ*
＊弊社からの連絡を受取可能なe-mailアドレスをご記入下さい。
＊携帯以外のアドレスをご記入下さい。
プログラム名
例：ローマホームステイ・ジュセッペ家
ご宿泊期間 泊例：6泊
ご到着日：例：2007年01月01日
＊ご到着日をご入力下さい。
ご出発日：例：2007年01月07日
＊ご出発日をご入力下さい。
ご参加人数 名様例：2名様
＊プログラムに参加される人数をご入力下さい。
ご参加者氏名・年齢
例：伊太利亜：男性→ITALIA/MR(35)、伊太利亜：女性→ITALIA/MS(35)
＊ご参加者はローマ字表記で全員のご記入をお願い致します。
＊御氏名の後に年齢もお知らせ下さい。
その他のお申込
＊上記プログラム以外の手配を弊社にご依頼の場合には明記下さい。
手配に関して
＊手配に関して、ご希望やご質問がございましたらご入力下さい。
＊ＩＣＥＡスペシャルプランにお申込の方で、お料理レッスン等のご希望がございましたらお書き下さい。
＊お食事に関して、食べ物のアレルギー等がございましたらお知らせ下さい。
＊ご要望を全て叶えることが出来ないこともございますので、予めご了承下さい。
日本ご出発日 例：1月1日
＊日本ご出発日をご入力下さい。
イタリアご到着日 例：1月1日
＊イタリアご到着日をご入力下さい。（日にちのみ直接ご入力お願い致します。）
イタリアご到着方法 ご到着空港名・駅名例：フィウミチーノ空港
ご到着便名・列車名例：JL000
＊イタリアにご到着される際の空港名・駅名、便名・列車名をご入力下さい。
ご旅程とご宿泊先 ①から泊 例：1月1日から3泊
ホテル名例：MADRID HOTEL
ホテル電話番号例：+34-91-123-4567
②から泊 例：1月4日から2泊
ホテル名例：MILANO HOTEL
ホテル電話番号例：02-12345
③から泊 例：1月6日から1泊
ホテル名例：FIRENZE HOTEL
ホテル電話番号例：055-12345
④から泊 例：1月7日から3泊
ホテル名例：ROMA HOTEL
ホテル電話番号例：06-12345
⑤から泊 例：1月10日から1泊
ホテル名例：NAPOLI HOTEL
ホテル電話番号例：081-12345
お支払方法 お支払いの方法は下記の2種類からお選び下さい。
現地での現金払い
日本でのお支払い（銀行振込又は郵便為替）
＊お支払い方法の詳細はお申込に関してをご参照下さい。
お申込書送信により、弊社規定の承認確認とさせて頂きます。
下記の「送信」の前に必ずお申込に関してをご一読下さい。

メールソフトを使用してのフォームとなっています。
送信後は念の為にメールソフトを起動して下さいますようお願い致します。
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